债权申报表

2019-03-20 15:22:30

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威海市建丰电子科技有限公司破产清算案

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债权申报编号：

*申报人名称 /姓名			*统一社会信用代码/身份证号码
*联系地址			*联系方式
*法定代表人			联系方式
*委托代理人			*联系方式
电子邮箱
*开户银行、户名及账号
*申报债权总额	￥大写：
债权额组成	本金	利息		违约金或其他
是否有财产担保	1、□否 □是担保物及担保范围： 2、是否放弃优先受偿权 □否 □是
是否有共同债权人	□否 □是共同债权人名称/姓名
是否有共同债务人	□否 □是共同债务人名称/姓名
是否经过诉讼 /仲裁程序	□否 □是法律文书号：
*债权概况（包括债权发生时间、基本情况、种类等）
备注	1、利息、违约金、迟延履行滞纳金等债权需附计算清单； 2、提交材料的纸张规格为A4，填写本表使用黑碳素墨水； 3、开户银行需明确开户网点具体名称； 4、*为必填内容，其他内容根据实际情况填写。

申报人承诺：申报人保证管理人按上述申报联系地址及联系电话送达文书，按申报开户行及账号分配债权款项，准确无误。若送达未果或分配有误，产生的一切法律后果由申报人承担。

申报人（盖章或签名）：

代理人（签字）：申报时间：年月日