债权申报表填写样本

威海市建丰电子科技有限公司破产清算案

债权申报表

债权申报编号：不用填      

申报人承诺：申报人保证管理人按上述申报联系地址及联系电话送达文书，按申报开户行及账号分配债权款项，准确无误。若送达未果或分配有误，产生的一切法律后果由申报人承担。

申报人（盖章或签名）：

代理人（签字）：                                                                                                                                                                  申报时间：    年  月  日

“债权概况”填写参考

或：XXXX年XX月XX日，申报人为债务人威海市建丰电子科技有限公司施工     XXX工程，总工程款XXXX元，债务人已付XXXX元，尚欠XXXX元。

或：XXXX年XX月XX日，债务人威海市建丰电子科技有限公司购买申报人     ，总货款XXXX元，债务人已付XXXX元，尚欠XXXX元。

或：XXXX年XX月XX日，债务人威海市建丰电子科技有限公司向申报人借款XXXX元，期限XXXX，利率XXXX，由债务人提供XXXX作为抵押担保/由XXXX为债务人提供保证担保。债务人已还本金XXXX元、利息XXXX元，尚欠本金XXXX元、利息XXXX元。

或：因申报人与债务人威海市建丰电子科技有限公司XXXX纠纷，经XXXX法院以XXXX民初字第XX号民事判决书判决/民事调解书调解/仲裁裁决书裁决/仲裁调解书调解，债务人应偿还申报人XXXX款XXXX元，诉讼费/仲裁费XXXX元由债务人负担。

或：（申报人自主填写）。